Да Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь
(Поўнае імя заяўніка)
(Адрас, кантактныя даныя)
Петыцыя аб памілаванні
Шаноўны (Імя Прозвішча Прэзідэнта)!
Звяртаюся да Вас з гуманітарнай просьбай аб памілаванні ў сувязі з цяжкім станам здароўя. Я з'яўляюся інвалідам (група, прычына), што пацвярджаецца медыцынскімі дакументамі (дадаюцца копіі). Мой стан патрабуе пастаяннага медыцынскага догляду і несумяшчальны з умовамі пакарання (пазбаўленнем волі).
Прашу Вас разгледзець маю сітуацыю як выключную і прыняць рашэнне, кіруючыся прынцыпамі гуманізму і спагады. Гатовы строга выконваць законы Рэспублікі Беларусь у выпадку задавальнення маёй просьбы.
З павагай,
(Подпіс, дата)
(Прыклады дакументаў: медыцынскія заключэнні, сведчанні аб інваліднасці).